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商店会等加盟状況

港区内の商店会の加盟店もしくは港区商店街連合会の賛助会員ですか？ *

加盟店賛助会員どちらでもない

医療機関・薬局等の場合、下記の港区師会員ですか？

港区薬剤師会会員港区医師会会員港区芝歯科医師会会員港区麻布赤坂歯科医師会会員会員ではない

店舗規模 *

中小個店に当てはまりますか？

中小個店は、中小企業基準法上の中小企業や、小規模事業者に該当する事業者です。

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事業所担当者名

事業所担当者名 （フリガナ）

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事業所メールアドレス

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業種 *

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サービス業飲食業小売業タクシー医療機関歯科薬局その他

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営業時間

■営業時間1

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終了時間

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■営業時間2

開始時間

終了時間

補足

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紹介者情報

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※番号は、紹介者にご確認ください。またQRコード台紙以外にコールセンターでもご確認いただけます。